【关键词】人工气道;气囊；护理
临床上人工气道常经口、鼻或气管切开建立。特别是气管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受气囊阻隔滞留于气囊上方，会形成气囊上滞留物,机械通气时，人工气道的气囊需合理充气以封闭气道、固定导管、保证潮气量的供给，还可预防口咽分泌物进入肺部，防止误吸，从而减少肺部感染,如何做好气囊的监测，使气囊压力维持在适宜的范围，但若气囊充气量过大，即使使用高容低压气囊导管，过久压迫气管粘膜也会影响该处的血液循环，导致气管粘膜缺血性损伤甚至坏死，随后瘢痕形成而致气管狭窄，严重时可发生穿孔；相反充气不足，则导致气道漏气，而致潮气量损失、误吸等并发症，因此，合理的气囊管理至关重要。
1 气囊压力监测的概念
气囊压力监测值是由气囊本身的弹性回缩力、气管壁对气囊的挤压力及气道压产生的冲击力组成。气管是一个随呼吸动作可舒缩的器官，但舒缩程度有一定的限度，当气囊压力超过气管黏膜的承受能力，就会引起黏膜损伤。通过研究气囊内压对气管内插管时受压气管黏膜的影响中发现:气管插管机械通气气囊内压低于30 mmHg时气管黏膜病理改变轻微，并且气囊压力愈高，气管黏膜损伤愈重[1]。所以气管插管时气囊内压低于30 mm Hg较为妥当。结合我国机械通气应用指南，推荐气囊压力应>20cmH20，一般维持在25cmH20~30cmH20[2]。
2 气囊压力
关于气管导管气囊内压的大小，有不同观点。气囊充气过度，对粘膜产生的压力大于25～30mmHg时可造成局部粘膜坏死。有调查表明为避免长期压迫气管内壁粘膜，防止缺血坏死，气囊充气后压力控制在18.4mmHg以下，即低于正常的毛细血管渗透压。当气管导管气囊内压力超过21.8mmHg时，气管粘膜血流开始下降，达30.1mmHg时，粘膜血流明显减少、苍白。当气管导管气囊内压达50.4 mmHg，15 min后气管粘膜可出现明显损伤，部分基膜剥离，而压力达100mmHg 15 min内基膜开始分离。
3 资料与方法
3.1 一般资料：收集本科室2018年12月-2019年12月进行气管插管的患者59例，其中男37例，女22例；最小33岁，最大84岁，平均48岁；其中经口气管插管33例，气管切开插管26例；气囊压力的调整气管插管的气囊目前多为大容量低压套囊注气后呈圆柱状膨起，与气管黏膜接触面积较大，25—3OmmHg(1mmHg=0.133kPa)的气囊压力能终止气管壁的动脉循环，引起黏膜缺血、坏死，气囊压力大于18.5mmHg引起气管黏膜静脉回流受阻，出现淤血[1]。气囊压力过低则不能有效封闭气囊与气囊之间的间隙。机械通气条件下不同气囊压力对呼吸机相关性肺炎的影响中得出，30cmH20气囊压力下VAP的发生率最低，而20cmH20发生率最高[2]。
4 气囊护理
4.1 防止气囊压造成气管粘膜损伤，必须测定气囊压力，气囊压力测定的方法有很多。一般临床常用的有手捏气囊感觉法、定量充气法及气囊压力表测量法。手捏气囊感觉法是判断者根据临床经验，用手捏压气囊的压力感觉“比鼻尖软，比口唇硬”为适宜，此方法的判断标准不同个体的感觉存在很大差异，无法准确判断气囊压力。定量充气法是机械通气病人在选用大容量、低压型的气囊导管时选用，气囊充气一般5～10ml，而因病人个体及气管导管型号不同气囊充气量不一，亦不能精确气囊压力的大小。利用气囊测压表可以科学的为机械通气病人气囊充气、放气，保证了护理工作的准确性。有文献建议采用套囊压力计监测套囊内压力[3]。我科59例建立人工气道的危重病人应用专用气囊压力监测表注气测压,用呼吸机检查漏气情况,病人的气囊注气容积、气囊压力、气管黏膜损伤、气囊破裂发生率明显低。故用气囊压力表测压可科学地为机械通气患者气囊充气和放气,减少并发症,增加机械通气的安全性。但价格较昂贵,目前尚未达到普遍配置,在临床实际工作中,很难具体实施。
4.2 测压表连接方法：通过采用快速连接法，保证了导管与气囊压力表的紧密连接,减少了因连接带来的漏气。当气囊内压力如低至设定的报警范围低限（25cmH2O）时，气囊内压力下降致分泌物下移致误吸的发生。按时监测提高了护理人员的人工气道气囊管理的执行力，可有效预防误吸的发生，从而减低坠积性肺炎的发生率。
4.3 气囊压力的监测频率:临床工作中为防止气囊压造成气管黏膜损伤,确保人工气道功能,必须常规监测气囊压力,每4h监测气囊压力1次,鼻饲前一定要监测气囊压力,防止胃反流物误吸,交接班时应监测气囊压力。减少机械通气患者的胃内容物误吸，以便更准确地评价气囊的安全性,及时给予处理,从而避免因气囊压力过高造成气管黏膜的缺血性损害,从而降低VAP的发生率。
4.4 气囊充气方式：临床上使用专用气囊测压表测压，避免针筒充气的指触法来判断气囊压力。临床气囊充气采用最小漏气技术和最小闭合技术。最小漏气技术：在吸气高峰允许有小量气体漏出。准备10mL、1mL注射器各1副,由2人同时操作。在机械通气时，1人将听诊器放于病人气管处听取漏气声，另1人用10mL注射器向气囊内缓慢注气直到听不到漏气为止，然后换用1mL注射器从0.1mL开始抽出气体，同时观察病人的通气量,直到在吸气高峰听到有少量气体漏出而病人的通气量无明显改变为止，防止过量漏气触发低通气量报警。最小闭合技术：用物同最小漏气技术。1人听诊，1人向气囊缓慢注气, 直至听不到漏气为止，然后抽出0.5mL气体时又可听到少量漏气声，再从0.1mL开始注气,直至吸气时听不到漏气声为止。
4.5 气囊放气：传统护理常规中，气囊定时放气，可预防充气时间过长，压迫气管壁导致并发症。各有关气囊放气的研究结论不一，有的认为3～4h放气1～3min;有的认为4～6h放气3～5min，有的认为2～4 h放气5～10min，还有的认为12h放气5～10min。但也有学者认为气囊不需要定时放气其依据是气囊放气后1h内气囊压力压迫过的粘膜毛细血管血流也难以恢复，而气囊放气时，滞留物的清除不利将会造成下呼吸道的感染。认为在放气前清除气囊滞留物至关重要。气囊放气要2个人配合，放气前先吸净气道、口鼻腔、咽喉部的分泌物，以预防分泌物误入气道而导致吸入性肺炎，甚至窒息，然后由1人用注射器缓慢放气，另1人在放松气囊同时及时吸引渗漏的分泌物。由于气囊滞留物中存活的细菌多为耐药菌，即使少量进入肺部也可能导致严重的肺部感染。
5 影响气囊压力的相关因素
5.1 病人体位：建立人工气道进行机械通气的病人，为了防止压疮的发生及促进病人舒适，需要病人不断地变换体位。发现对于人工气道机械通气患者体位改变可以造成气囊压力的变化，这需要我们在临床护理中患者体位改变后及时测量和调整气囊压力。
5.2 吸痰：吸痰是人工气道病人保持气道通畅的重要护理措施。人工气道建立后会厌失去作用，咳嗽反射减弱，则需要周期性的气道内吸痰，然而吸痰管的选择可分开放式和密闭式。开放式吸痰比密闭式吸痰效果好，但可导致缺氧严重。吸痰的负压可以使远端肺泡闭合，严重的可出现肺不张。
5.3 气囊压力监测中的护理干预：机械通气患者在监测气囊压力的工具、方法、时机、间隔时间等护理措施进行集中管理，通过集束化气囊管理抑制各种病原菌通过各种可能的途径导致VAP发生，缩短了患者住院时间、减少医疗费用及治疗难度，患者的治愈率。使用气囊压力表按照流程每4小时监测1次气囊压力并调整至正常范围等措施，提高医护人员的执行力，增强医护人员的预防控制意识，关注VAP发生的每一个细微环节，带动VAP综合性干预措施的全面落实，从而使人工气道气囊压力合格率显著提升。在人工气道管理中采取了各种有效措施,有针对性地对气道湿化,清除气道分泌物，控制感染，气囊管理等方面进行深入地研究及改进, 逐步改变护理人员存在经验式、直觉式护理,用最新、最可靠的科学依据服务于病人，不仅有利于病人早日拔除人工气道、减少并发症,同时也提高了病人的生命质量，有较好的实用价值。
6 小结
综上所述，气囊管理是人工气道管理的一个重要组成部分，其作用不容忽视。合理的气囊管理要求既能保持气道的密闭性，又能够防止气囊对气管黏膜的损伤。重视与气囊相关的影响因素，科学的护理干预措施，是提高气囊管理效能、减少临床并发症的重要举措。因此要求ICU护士在现有环境中，增强风险意识及业务水平，严格执行操作规范和流程，不忽视任何一个细节的处理，以高度的责任心，防范风险的发生。尽管机械通气患者人工气道的护理有了新的研究进展,但随着医学模式的转变，患者法律意识及维权意识的增强，目前气囊管理仍不能能满足现代的临床护理实践，如纤维支气管镜清除气囊上方的积存物对操作者要求高，仪器精密贵重, 基层医院难以实施；针对不同年龄、不同型号气囊的最佳充气量等有待广大护理人员运用循征护理学的科学理念，将科研与临床经验和患者需求有机结合，积极探索护理依据和新技术、新方法，使气囊的管理日臻完善。它可以改善病人的通气功能，纠正病人的缺氧状态，为危重病人的救治赢得时间，在抢救过程中发挥极为重要的作用。