【摘要】目的：探讨应用经皮微创钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效。方法：经三角肌前外侧入路应用经皮微创钢板内固定技术治疗肱骨近端骨折15例。结果：15例病例均获随访，时间6～24个月，平均14.5个月，所有骨折均愈合，平均愈合时间17.2周。无伤口感染，无钢板断裂及内固定松动，无骨折延迟愈合及不愈合并发症。结论：经皮微创钢板内固定体现微创、生物学固定理念，有利于骨折愈合，是一种治疗老年肱骨近端骨折可靠、有效的方法。

【关键词】肱骨近端骨折；内固定；微创；老年  

随着骨科技术的不断发展，微创理念推动骨科治疗观念的转变，由原来的AO理念向BO（生物学固定）理念的延伸，微创骨科技术越来越受到广大骨科医生重视。肱骨近端骨折是最常见的骨质疏松性骨折之一，其中 60 岁以上的患者占 70%，且该年龄组的发病率在近 30 年内增长了近 3 倍［1］，男女比例 3: 7，肱骨近端骨折的年龄和性别差异都提示了骨质疏松症在骨折发生中的重要作用。骨质疏松不仅增加了骨折的风险，同时也增加骨折情况复杂程度，以及内固定的难度［2］。老年肱骨近端骨折大部分呈粉碎性骨折，传统的手术治疗如AO加压普通钢板剥离范围大手术后易骨折延迟愈合及不愈合、骨坏死等并发症。锁定钢板具有固定牢靠, 对局部血运破坏少等特点，为老年肱骨近端骨折的治疗提供了新的途径，便于患者早期功能锻炼，挽救肩关节功能。自2017年9月—2019年3月,我们采用经皮微创钢板内固定技术治疗15例老年肱骨近端骨折患者,现将临床资料进行回顾性研究，报告如下。

  1 材料与方法

1.1  临床资料  本组患者共15例，其中女性11例，男性4例;年龄为60～77岁，平均70.8 岁，骨折时间1h～5 d。致伤原因：车祸伤9 例，高处坠落伤2 例，摔伤 4 例;均为闭合性、粉碎性骨折。

1.2  手术方法  手术在全麻或臂丛神经阻滞下进行。患者取仰卧位，患侧肩部垫高30度，取胸大肌及三角肌肌间沟入路，切开皮肤，皮下及筋膜，充分电凝止血，注意保护头静脉，沿胸大肌、三角肌间隙钝性分离，将头静脉连同胸大肌向内牵开,三角肌向外牵拉，暴露骨折部位。在纵向牵引、旋转的同时行骨折端撬拨复位,用克氏针临时固定.对于分离移位明显的骨块也予以克氏针临时固定，注意纠正成角、旋转畸形及恢复肱骨长度,在骨缺损部位植入自体骨或同种异体骨支撑，C型臂透视下见骨折端对位及对线满意后选择适合的锁定钢板置于肱骨近端外侧，骨折远近端分别3-5枚螺钉固定，再次C型臂透视确定骨折端对位及对线满意,螺钉长度适中，活动肩关节检查内固定牢固及无肩峰撞击,最后将肱骨近端大、小结节碎骨块及撕裂的肩袖予以不可吸收缝线缝合修补固定于钢板缝合孔，冲洗切口,置引流管,逐层缝合。

1.3  术后治疗  麻醉清醒后即刻开始患肢肌肉舒缩锻炼及远端屈伸活动，术后给予局部冰敷，抬高患肢，必要时应用脱水药物，术后４８-７２h引流量小于５０mL拔除引流管,并完成术后X片复查，规范使用鲑鱼降钙素、钙剂及维生素D。

1.4 术后康复  术后3 -5d开始在医生指导下进行被动肩关节活动，包括外展、前后摆等肩关节活动；术后1周患者可下床活动，指导其进行“画圈”、“钟摆”、“爬墙”等活动，每天分早中晚三次进行，锻炼幅度根据病人情况制定；术后2-4周可逐步增加外旋、内旋和内收等锻炼；术后4、8周常规复查X片，根据骨折愈合情况加强主被动功能锻炼

1.5 术后追踪   术后对患者进行常规随访,每次随访采取来院复查 X 线片、临床查体形式进行，直至达到临床愈合，即表现为患肢完全持重无痛、局部无叩击痛,X线片以骨折线消失。

  2 结果

  15例患者获得完整术后随访复查，随访时间6～24个月，平均14.5个月，所有随访病例骨折均达临床愈合，骨折愈合时间10～21周，平均时间15.2周，无内固定松动、断裂，无肱骨头坏死，未出现感染、骨折延迟愈合及不愈合等并发症。按照ConstantＧMurley评分：优2例，良10例，可2例，差1例，优良率为80.0%。

3 讨论

肱骨近端骨折为肩关节周围骨折，而肩关节为人体最灵活关节，与生活息息相关，挽救肩关节功能就能改善生活质量，而老年肱骨近端骨折一般保守

治疗效果较差,因此大多数学者主张手术治疗[３]。手术目的是重建肩关节的解剖结构,恢复肩关节功能,保护肱骨头血供,避免肱骨头坏死导致的并发症[4]。

普通钢板螺钉内固定技术缺陷在于手术创伤大，骨膜剥离范围大，使原来因为损伤而受到破坏的骨折片血供进一步恶化，甚至丧失血供，钢板与骨骼的紧密接触易引起钢板下方骨结构改变，骨折愈合能力明显减弱，容易发生内固定松动，最后导致发生骨不连的概率增加。外固定技术虽然有效的保护了局部骨折处软组织和骨折端的血运，但跨关节的固定使关节不能早期开始功能锻炼，易造成后期关节僵硬功能障碍。近年来，随着微创和生物学固定理念的提出，采用经皮微创钢板接骨(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)技术治疗四肢骨折的方法逐渐发展起来。我院采取MIPPO技术治疗肱骨近端骨折能避开手术对肱骨头供血影响，避免更多剥离软组织和骨膜及肩袖损伤，符合生物学固定原理，从而降低骨折延迟愈合、骨不连和肱骨头坏死风险。

在治疗肱骨近端骨骨折方面微创钢板具有以下优势：①按照肱骨近端解剖设计，多数情况下不需进行预弯，便于操作，近端螺孔呈三锥分布提供角度稳定及把持力[5]。②螺钉选择方式灵活：接骨钢板的螺钉孔采用两种不同的固定方式，可以选择锁定固定，也可以选择普通螺钉固定，术中可灵活应用，手术中可以先利用普通螺钉进行临时固定或者完成骨折端加压，然后利用锁定螺钉进行坚强固定。③钢板近远端的任一螺钉孔上均带有螺纹，能与锁定螺钉钉头螺纹很好的锚合，从而形成一种内固定支架的作用，通过这种锁定可以使骨折近侧端、锁定螺钉、锁定钢板、骨折远侧端完全锁成一整体，因此尽管骨折粉碎严重，但仍可以获得很好的成角稳定，任一方向的应力作用均不影响骨折的稳定性，复位角度不会丢失，因此允许术后早期的功能锻炼。因此该种固定方法尤其适用于骨质疏松患者骨折的固定。④可以有效减少手术创伤极大地保留骨的血运，钢板与骨质留有间隙,较好地保护了骨与钢板接触面的骨膜和血运,有利于骨折愈合。

肱骨近端骨折好发于老年人，常常伴有严重的骨质疏松，一旦骨折多呈粉碎性，同时合并的多种内科基础疾病导致影响骨折愈合的因素增多。应用经皮微创钢板内固定技术能避免了较大范围的软组织剥离，减少了对骨折局部软组织和骨膜血循环的破坏，不干扰肱骨髓腔内的血供，有效的保护了骨折局部的血供,同时为骨折端提供了坚强的固定，术后可以早期活动，从而有效的减少了手术并发症，提高了骨折的愈合率，保证了关节的功能恢复。临床疗效较为满意。该方法是治疗老年肱骨近端骨骨折的一种有效的方法，值得临床推广应用。