腹腔镜胃癌手术始于20世纪90年代 ，Azagra 等1993年完成首例腹腔镜胃癌手术 。经过近十余年的发展，腹腔镜胃癌根治手术已经逐渐普及到国内的大多数综合性医院。 2017年～2019年9月以来我院实施6例腹腔镜胃癌根治术，近期效果满意，报道如下：

1、 临床资料与方法

1．1 一般资料本组 6例 ，女2例 ，男4例 。年龄 36～69岁 ，平 均 51.3岁 。术前胃镜检查：肿瘤位于胃体近胃窦部1例·胃角部1例，胃窦部4例 (行根治性远端胃大部切除术 )。术前查体 ：腹部未触及包块 ，无移动性浊音 ，直肠指诊未触及肿物 。 常规行 腹腔 、肝胆胰脾 、 盆腔超声检查 ，未发现转移病灶 。病理活检 ：中分化腺癌 2例 ，低分化 腺癌 3例 ，黏液腺癌 1例 。 病例选择标准 ：① 心、肺等重要脏器功能良好 ，无手术禁忌证；②早期胃癌 ，较早的进展期胃癌(如 Ⅱ期 或 ⅢA期 )。

1．2 方法手术由同一组手术人员完成 。气管插管全麻 ，仰卧位双腿略分开 。脐下缘切口刺入气腹针建立 CO2气腹 ，气腹压力 12～14mm Hg。置入10mmtrocar作为观察孔。腹腔镜经脐部观察孔进入腹 腔，常规探查，注 意肝脏、腹腔及大网膜有无明显转移，明确肿瘤位置及是否侵及浆膜等 。左肋缘下腋前线 12mm troear为主操作孔，右肋缘下锁骨中线10mm 及右肋缘下腋前线 5mm 分别为辅操作孔和 把持孔，置入超声刀、血管闭合系统、把持钳等。

1．2．1 根治性远端胃大部切除术自横结肠中部沿横结肠上缘剥 离横结肠系膜前叶，向右游离至结肠肝曲，左至脾曲，清扫结肠中动 脉旁淋巴结，向上清扫肠系膜根部淋巴结。剥除胰腺被膜，于胃网膜 右血管根部处切断并清扫第6组淋巴结。靠近肝下缘肝胃韧带无血 管区剪开，沿肝门部剪开肝十二指肠韧带 被膜 ，向下剥离 、裸化肝十二指肠韧带 ，清扫第 12组及第 5、8组淋巴结 。游离 、切断 十二指肠后壁与胰头间的小血管 ，腔镜切割缝合器切断十二指肠球部。向上翻起胃体，沿肝总动脉解剖胃左和脾动脉 ，切断胃左动脉清扫第7组淋巴结 ，向下游离腹腔干清扫第 9组淋巴结 。沿肝下缘游离小网膜，超声刀闭合切断胃短及胃后血管 ，贲门胃底部浆膜 面裸化至距癌肿上缘6cm处 ，彻底清扫第 1、 2、3组淋巴结 。脐部另做切口长 约 5．0cm。以 两 端开 口塑料 袋 妥善保 护 ，由此 切 口将 胃提 出体外 ， 距癌肿上缘8cm 处一次性腹腔镜直线切割吻合器横断胃体 ，将包括癌肿在内的胃体大部 ，大小网膜及局 属淋巴结和脂肪组织切除 。 本组 行毕 Ⅱ吻合 6例 ，吻合口旁常规放置引 流 。

2、 结 果

6例 均 在 腔 镜 下 完 成 手 术 ，无 中 转 开 腹 手 术 。 手术 时 间 ：6例 远 端 胃根 治性 切 除 (340±62)min，   术 中 出血 量 ：远 端 胃根 治性 切除 术 100～ 250ml，平均 140ml；本 组术 中均 未输血 。清扫 淋 巴结 18～37枚 ，平 均 23枚 。排气时间 38～56h， 平均 42．4h。进 流食时间 2～5d，平均 2．5d。本组无手术并发症 。术 后病 理 ：切缘 均未 见癌 细胞 ；近端 距肿 瘤边 缘 3～12cm，平 均 8．9cm；远 端 距 肿瘤 边 缘 4～7cm，平 均 5．1cm。6例 TNM 分期 ：0期 1例 (TisN0M0)，IB期 1例 (T。N。M02例 ，T2N0M01例 )， Ⅱ期 2例 (TN。M。)，Ⅲ期 2例 (T3N1M。)。6例随访 8～l4个月 ，无复发和转移 ，未发 生切口和穿刺口种植 。

3、 讨 论

由于胃周血管 供应丰富 ，解剖层面多 ，淋巴转移途径复杂 ，吻合远较结肠直肠吻合复杂等因素，腹腔镜技术应用于胃癌的治疗是技术上的挑战 。

3．1 腹 腔镜胃癌手术中横结肠系膜前叶的游离腹腔镜胃癌手 术应尽可能遵循与传统开腹手术相同的原则 ：① 足够的切缘 ；②广泛清除所属淋巴引流区域中的淋巴结和脂肪组织 ；③ 血管根部结 扎 ；④ 尽量减少对肿瘤组织的挤压并施行整块切除。腹腔镜 胃癌手术由于主操作孔位置相对固定、操作平面和器械角度等问题导致 横结肠系膜前叶剥离技术上较为复杂 ，费时较多 ，如遇网膜组织肥 厚或粘连致密者操作更为困难 。 已游离的疏松网膜组织常遮盖上腹 部的大部分空间 ，致使操作空间相对狭小 ，影响视野。因此，操作 的关键在于辨清解剖层次 ，保持横结肠系膜具有一 定张力，自横结 肠中部开始向右或向左进行剥离 ，前后反复探查防止伤及结肠中动 脉而影响横结肠血运 。

3．2 腹腔镜胃癌手术的淋巴结清扫无论采 取何种方 式 ，以牺牲肿瘤根治性来获得小创伤是不足取的 ，淋巴结清扫是胃癌根治的关键 。由于腹腔镜具有放大作用 ，手术视野 广 ，尤其对空间狭小 、位置深在的操作更具优势 ，不但在一定程度上减少副损伤 ，而且可以较为便利的裸化血管和 实现根部结 扎 。 腹腔镜手术中联合应用超声刀和 LigaSure使镜下分离 、离断及止 血等技术可以顺利实施 ，在肝十二指肠韧带 、胃左动脉以及胃底 贲 门浆膜面等的裸化方面具有很大优 势 。本组6例清扫淋巴结 18～37枚 ，平均 23枚 。术后病理 ：所有标本切缘未见癌细胞 ，近端 距肿瘤边缘3～12cm，平均 8．9 cm，远端距肿瘤边缘4～7cm，平均 5．1cm，与开腹手术报道相近 。Huscher等对44例腹腔镜胃癌根治术进行分析 ，认为在腔镜下行扩大淋巴清扫的胃癌根治术安全可行并能遵循肿瘤根治的原则 。尽管如此 ，由于胃癌淋巴结清扫技术上 操作复杂 ，对术 者的外科基本功和腹腔镜操作技术要求较高 。在操作中发 现当淋巴结相互融合 ，血管周围丧失疏松间隙的时候 ，腹腔镜下分离较为困难 ，故我们认为腹腔镜下胃癌根治术应选择早 期胃癌 、较早的进展期胃癌 (如 Ⅱ期或 ⅢA期 )。

3．3 腹腔镜胃癌手术切口种植转移的预防

腹腔镜应用于恶性肿瘤的治疗如何避免切口的转移仍存有争议 。通过采取诸如切口保护圈套等相应 措施完全可以将腹腔镜术后切 口转移率降为与开腹手术相同的水平。郑民华 等动物实验研究证实 只有在高气腹压 、长时间的暴露才有可能造成切口种植 。但在现阶段采取一定的手段避免或降低肿瘤细胞切口种植仍很必要 。我们采取以下措施来降低或防止切口转移的发生 ：① 胃的切割尽量在腹腔 内 ，避免过度牵拉胃组织 ；② 在将肿瘤提出腹腔的过程中，两端开口的塑料袋保护创缘 ；③术后解除气腹时 ，待气体排出后再拔除套管 ；④ 术后腹壁切口用5．FU浸泡 。本组6例术后随访 8～14个月 ，未发生切口种植转移 。

3．4 腹腔镜胃癌手术的消化道重建消化道重建既可在腹腔镜下完成 ，亦可拉出腹腔外完成 。标本的取出须腹 壁 4～6cm 切 口 ，而该切口亦可作为吻合的通路 。腹 壁切口部位的选择要视肿瘤的部位 、大小和有无浸润，还要依拟行的术式而定 。我们一般选择腹腔镜下进行远端胃消化道重建。 超声 刀和 LigaSure的联合应用不但缩短手术时间 ，同时具有安全 、止 血可靠及体内无异物存留等优 点 ，大大减少腹腔感染和粘连的几 率。本组 6例术后恢复顺利，取得良好的近期效果。 我们认为若要 在腹腔镜下顺利完成标准 D2淋巴结清扫 ，应选择 TNM分期 为 I、Ⅱ及 部分 ⅢA期病例 ，这是由传统开腹胃癌标准 D2清扫术的淋 巴结清扫范围和腹腔镜技术所能够完成的程度决定的 。对病期超过 TN 进展期胃癌患者已不适合腹腔镜下根治手术 。尤其在淋巴结相 互融合 ，血管周围丧失疏松间隙的情况下 ，腹腔镜下分离较为困难 ， 对于粘连致密者完全做到“整块切除”操作更为复杂 。当然 ，随着腹腔镜技术的进一步成熟和器械的改进 ，腹腔镜胃癌根治术的适应证也将相应扩大 。