(药剂科 王燕)
门诊药房是医院面向社会服务的一个重要窗口,它的优劣不仅在某种程度上反映了药剂科人员的素质和专业水平,而且直接影响到医院的医疗质量和社会声誉。如何减少差错及事故的发生是提高医疗质量、防止纠纷的重要因素。
一.资料与策略
收集我院2019年1月至10月门诊药房发药差错登记,共记录29例。 对记录在册的理由进行分析并归类,报告如下:
1.名称相似的药品差错此类差错有2例,占差错的6.9%。名称相似的药品很多,如硫酸羟氯喹与羟苯磺酸钙,药师在没有仔细核对处方的情况下,急于调配药品造成发药差错。
2.同种药品不同规格的发药差错此类差错有8例,占差错的27.6%。如非洛地平5mg和非洛地平2.5mg;硫酸氢氯吡格雷片75mg和硫酸氢氯吡格雷片25mg;阿奇霉素0.125g和阿奇霉素0.25g;生长激素6IU与生长激素10IU,若药师调配药品时,不仔细核对药品规格,很容易出现差错。
3.有效成分相同,剂型不同的药品差错此类差错有5例,占差错的17.3%。如头孢克肟分散片与头孢克肟干混悬剂;氨基葡萄糖胶囊与氨基葡萄糖片等,药师在调配药品时,不仔细核对药物剂型,易引发差错。
4.包装相似药品差错此类差错有4例,占差错的13.8%。这种情况多出现于同一厂家生产的药品,如我院有某厂家生产的甲钴胺片与甲磺酸倍他司汀,这两种药品其作用完全不同,但外包装大小和颜色都极为相似,极易发生药品差错。
5.药品数量差错此类差错有9例,占差错总数的31%。由于药师劳动强度大,易发生疲劳感,容易把处方中同时存在多种药品的数量看串,发生投药差错。
6.甲患者药错发给乙患者有1例,占差错总数的3.4%由于患者同名同姓同性别,年龄相当,药师调配时只核对姓名信息出错。
二.讨论
药师长时间工作易产生大脑疲劳,在疲劳工作状态下导致药品调配差错。外界干扰,药师调配药品时,外界环境吵杂,药师之间相互聊天,患者之间聊天,患者咨询理由等,都会分散药师注意力,导致调配差错。药师工作不熟练,责任心不强,马虎大意,随意摆放药品,发药时没有仔细逐一核对,严格执行四查十对,易造成错发。
三.防范措施
1.严格制度健全各项规章制度,严格执行“四查十对”制度,制定药品调配操作规程。
2.实现药物一品双规在药品多元化的今天,应落实药物一品双规制度,不得随意增加药物的品规数量,从而减少药品调剂差错的发生。
3.全体药剂人员要认识到错发药品的后果和危害性,在发药之前要认真审核处方,不要同时调配多张处方,加强责任心,培训认真细致的工作作风,严格执行双人复核制度,不仅保证患者用药安全,同时也是减少药患纠纷的必要措施。
4.减轻工作压力,合理安排窗口人员配备超负荷的工作使药剂人员神经处于高度紧张的疲劳状态,尤其在患者较多的高峰时段,应合理配备窗口人员的数量,开设药物咨询窗口,专门解答患者用药理由,保证药品调剂人员的精力,避开因疲劳、忙乱工作而导致的药品调配差错。
5.合理摆放药品,建立警示标志按药理作用将药品进行分类,摆放药品时要确保品名与货架上的标签严格对应,把外观相似容易错发的药品分开摆放,高危药品单独存放。将高危药品、易混淆的药品、近效期药品等建立醒目标志。
6.建立发药错误登记、报告制度对发药时出现的各种差错,当事人应及时如实报告,发生严重差错应立即上报上级职能部门及分管领导,并应设立差错事故登记本以及时登记差错。在定期学习中进行分析、总结,以避开相同的差错事故的再次发生。