ICU  张巧梅

【摘要】目的 总结基层ICU烧伤病人的护理方法，以减少基层ICU病人并发症的发生。方法通过对病人实施严密隔离、重症监护、严密观察生命体征及出入液量，加强基础护理、心理护理、生活护理疗效满意。结果 护理措施实施后，重度烧伤患者成功得到救治，无护理并发症发生。经过我科积极有效的治疗和护理共108天，患者气道通畅，感染控制，无护理并发症发生，后转普外科进一步治疗。

【关键词】重度烧伤；护理；体会

我科收治首例重度烧伤患者，在经验较少的情况下，克服困难，对病人实施严密隔离、重症监护、予烤架、气垫床护理，对生命体征、出入液量进行严密观察，为医生判断病情，采取有效治疗措施提供有力依据。对病人实行定时翻身，加强基础护理、生活护理、心理护理，减少并发症，达到治疗目的，起到非常重要的作用。现将护理体会介绍如下：

1 临床资料

患者男，69岁，因“头、面、颈、胸腹、四肢多处烧伤约1-小时。”于2018年12月15日由120送外科住院，予急诊烧伤清创、气管切开，消肿、补液、输血、抗休克、抗感染、对症支持等治疗后转入重症医学科，先后完善相关检查诊断为“重度烧伤；2型糖尿病糖尿病酮症酸中毒；冠心病 房颤 心功IV级；低蛋白血症；血小板减少；急性胰腺炎？；电解质紊乱（低钾、高钠、高氯、低磷）；中度贫血”。给予“舒普深”抗感染，输新鲜冰冻血浆，积极抗休克、补液、同时气管切开有创呼吸机辅助通气、烤架护理、心电监护、深静脉置管、积极控制血糖、防治心衰、对症支持等治疗。于2018年12月28日医生在全麻下行烧伤创面“焦痂切开减压术”。2019年1月18日、2月2日在全麻下医生为患者行两次“切痂术”。2019年3月7日在全麻下行“右大腿取皮术（10%）+左上下肢、胸腹部、腹股沟、头面部烧伤肉芽扩创植皮术（35%）”。2019年3月25日在全麻下行“头面部、左手烧伤肉芽创面扩创植皮术”。

2 护理

2.1 一般护理：将患者安置在单人间的层流监护病房，调节室温在28-32摄氏度，湿度45%至75%。病房内放置专用室温计和专用湿度计，便于与病室温、湿度计核对，达到病室恒温、保湿状态。护理病人时严格执行消毒隔离原则，在做好基础护理的同时，有护士负责病人的全部生活护理，地面每天用250mg/L的含氯消毒液喷洒或湿拖地面三次，用250mg/L的含氯消毒液擦示病室各物体表面，病室内所有设备每日用“点而康”卫生湿巾擦拭二次。

2.2 休克期的护理：烧伤休克是严重烧伤后，最早期出现的影响病情发展与救治的全身性、复杂性的病理生理过程和临床表现。患者入科后，经有效的治疗护理，安全的渡过休克期。

2.2.1 迅速建立有效静脉通道，为保证补液及时、有效，在无菌操作下麻醉师为患者安置中心静脉置管。在烧伤早期，输液开始时，遵医嘱先给晶体，有利于改善微循环，输入一定量后，再给胶体液(血浆)和5%葡萄糖溶液（加入速效胰岛素），然后重复此顺序。补液时，由于烧伤后8小时内渗出迅速，可使血容量很快减少，因此遵医嘱，第一个24小时补液量的1/2在8小时内输入患者体内，后16小时输入其余1/2量。补液期间遵医嘱合理安排输液的种类和量，按计划用输液泵匀速泵入，并严密监测心肺肾功能，按小时记录入量，按小时记录小便的颜色、性质、量，并及时将重症观察栏核算的出入量平衡值上报医生，及时进行调整。

2.2.2 休克期体位：取平卧位有利于保证心脑重要脏器的血液供给，适当抬高受伤肢体，以利于促进静脉回流。

2.2.3 休克时由于有效循环血量减少，末梢循环不良以及创面暴露疗法，采用烤架加强保暖，防止着凉。在使用烤架时严格控制烤架温度和换气时间。

2.2.4 休克期严密观察生命体征及病情变化，每30-60分钟测量并记录一次，准确记录24小时出入液量，病人尿量维持在80-100ml/小时。严密观察患者神态意识情况，出现烦躁、淡漠等意识障碍，提示血容量不足。遵医嘱：入量与尿量以5：1以下为宜，如果加快输液量，尿量仍不增加，应警惕急性肾衰的可能性。

2.3 创面的护理

2.3.1 保护创面，首先彻底清创：剃净创周毛发，剪短指(趾)甲，擦净创面周围皮肤，用生理盐水冲洗创面，无菌纱布轻轻拭干，浅Ⅱ°创面的完整水泡予以保留，已脱落及深度创面上的水泡予以去除。处理创面时动作轻柔，并遵医嘱使用镇痛、镇静药物。在清创之后在创面上涂抹烧伤湿润膏，用消毒棉签轻轻抹匀，厚度约为1毫米，超出创面边缘约2厘米，避免摩擦创面，每4-6h涂药一次。每次涂药前将前次创面上的残留药物彻底清理后，再进行涂药。用药期间如创面渗出液多时，及时用消毒纱布吸取后再涂药。

2.3.2 尽早消灭创面，早期给予创面减压和切痂植皮。创面减压、切痂后严密观察创面渗液情况。创面植皮后医生用杀菌纱布覆盖创面并用无菌纱布垫加压包扎，在翻身时动作轻柔，尽量不接触植皮部位。此三项能增强严重烧伤患者的抗感染能力，是提高治愈率的重要手段。

2.3.3 患者经过植皮，大部分皮肤生长后，对于残余创面用杀菌纱布覆盖并每小时喷洒无菌生理盐水或护创液保持浸泡，以达到减少创面的细菌和毒素，彻底清除创面脓液及坏死组织，减少换药的疼痛，促进血液循环。

2.4 感染期的护理：感染仍是烧伤患者死亡的主要原因。为防止全身感染和败血症的发生，关键在于正确处理创面和护理方面。

2.4.1 密切观察创面的渗出情况，加强对创面的护理。及时更换床单和敷料、注意观察创面色泽、气味、有无红肿，敷料有无异味皮温弹性，痂下是否积脓。如发现局部创面萎缩、肉芽暗无光泽、坏死组织增多，并出现出血点或黑色坏死斑，则提示有创面脓毒症的可能。对渗出较多的创面随时用无菌棉球轻沾并涂护创液。同时为了保证创面干燥，我们使用烧伤专用烤架，根据创面情况及病人的温度调节高度和密度，在病人采取暴露疗法的过程中，必须严格执行消毒隔离，禁止家属探视，严密监测生命体征变化，经过精心护理病人安全度过感染期。

2.4.2 按医嘱及时准确使用抗生素，对病人进行严密隔离、严格限制探视，加强层流病房的管理。

2.5 头部烧伤护理：每天给予生理盐水洗眼1次，氯霉素眼药水滴眼每天4次，红霉素眼膏涂眼每晚1次，口腔护理每6小时一次，双耳外耳道用干棉球保护，预防渗液流入耳内，保持鼻腔清洁通畅、鼻孔滴入少许液体石蜡油，防止分泌物阻塞。

2.6 气道护理

2.6.1 气管切开护理：用头皮针去掉针头放入套管内给氧，电动吸痰，严格执行无菌操作。采用一次性吸痰包，吸痰管一吸一丢。

2.6.2 湿化气道:湿化气道q1h，用10ml空针遵医嘱配制湿化液，每小时配制时必须更换空针，保持气管套管口的无菌纱布湿润，定时给予雾化吸入。

2.7 严重烧伤后机体处于超高代谢状态，极易引起热能及蛋白大量消耗和分解，导致机体负氮平衡，充分有效的肠内肠外营养支持能为机体提供创伤修复所需要的热能和各种营养物质，并可阻止或减少自身蛋白的分解，增强机体免疫力和创面再生修复能力。遵医嘱将肠内营养乳剂用加温泵从胃管内以40-100ml/h泵入，使用时严格无菌操作，严密观察患者胃排空情况。如有异常及时通知医生处理。

2.8 疼痛的护理：由于创面范围大、程度深，因此疼痛是主要的护理问题之一。在换药时，鼓励安慰患者，协助取舒适体位，同时正确评估疼痛程度、性质。遵医嘱使用镇静镇痛药，并评估其效果。让患者听轻音乐分散其注意力，以缓解疼痛。

2.9 恢复时期护理：大面积烧伤后创面常有疤痕增生，给予弹力绷带和软化疤痕药物，以预防疤痕的增生。并鼓励和帮助患者加强功能锻炼。

2.10 心理护理：患者从烧伤后一直存在一系列复杂的心里问题，担心劳动能力下降、生活不能自理、担心家庭经济困难、出院后拖累父母女儿、担心毁容后不敢见人等。在患者出现明显的悲观情绪，我们每日陪患者谈心，讲笑话，不间断的予以心理护理，树立起他战胜疾病的信心。

3 体会

通过对此例重度烧伤病人的护理，我们体会到在临床实践中严谨的工作作风，严格执行无菌操作规程及消毒隔离制度、加强基础护理、心理护理，灵活使用护理手段，用高度的责任心和爱心对待患者，将人性化护理实施于优质护理的每一步中。科学的对待每一项治疗方法和护理操作，基层ICU同样能够治疗并护理重度烧伤病人。

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