石棉县医院妇产科   向春

[摘 要]  目的：介绍1例MDT模式下的高危妊娠产妇的救治案例和体会。方法：该案例是在妇产科、泌尿科、麻醉科、输血科以及重症监护室等科室的共同参与下，在医务处等职能科室的协调指挥下，开展MDT救治模式。结果：该案例以MDT模式救治高危二胎产妇，MDT救治团队奋战历时数小时，手术结束患者生命体征趋于平稳，术后恢复和心理状态良好，两周后予以出院。结论：通过MDT模式来进行高危妊娠的诊治是可行且有效的。

随着2016年1月1日两孩政策的全面正式实施，我国民众的生育需求出现了新的增长点。但在“二胎后时代”（即指二孩政策实施后），有些医疗风险可能会集中出现。对此，不论是医疗机构，还是二胎孕产妇本人及其家庭，都需要对此引起足够的重视。多学科协作（Multidisciplinary team，MDT）是一种新型的医疗模式，其目的是使传统的个体式、经验式医疗模式转变为现代的小组协作、决策模式，最终以质量控制系统来不断提高专业水平并进一步推动多学科交叉发展多学科协作实现整合医疗对临床疾病进行综合治疗，更能有效地解决问题 因此，以MDT模式开展高危妊娠产妇的救治来进行探索和实践是必要的和可行的。

我院为一家编制床位500张的三级乙等综合医院，是集医教研为一体的综合性临床科室，近年来对高危妊娠的MDT诊治模式进行了探索和实践。现将本院收治的1例以MDT模式成功救治高危二胎产妇的病例介绍如下，以期探讨在MDT模式下的高危妊娠救治的精细化管理。

1 病例介绍

1.1 病史

患者女，29岁，曾于6年前外院剖腹产生下一子。既往月经规则，末次月经期为2019年10月15日，停经34天自测尿妊娠呈阳性，13周左右时感下腹痛，且持续长时间站立、活动后腹痛加重，于2020

年2月4日到外院检查，B超提示胎盘前置，遂于6日转诊我院。结合本院检查，门诊拟“中孕、疤痕子宫、胎盘前置状态、胎盘植入”收治入院。

1.2 实验室检查

产科B超（2020年2月6日本院）：单胎，中孕，胎儿存活。本次超声检查孕周估测：13 W+5。胎盘位于前壁子宫体下端疤痕处，下缘覆盖宫颈内口：考虑胎盘植入，侵入膀胱肌层不除外。

MRI（2020年2月8日本院）：前置胎盘、胎盘置入、穿透膀胱可能性大，子宫肌层信号中断，子宫前缘可见软组织信号，大小约为5.7×4.9 cm，内见大量迂曲流空血管信号，胎盘结构显示欠清晰，胎盘附着面显示欠清晰，覆盖宫颈内口；膀胱下缘呈弧形受压、后缘毛糙。

1.3 术前查房记录

结合相关辅助检查，诊断为：中孕；胎盘前置；胎盘植入；瘢痕子宫，并且合并膀胱植入，拟行经腹剖宫取胎术。患者手术风险极其大，手术中有发生难以控制的出血，甚至子宫切除、膀胱修补及输尿管损伤等可能。联系泌尿外科、胃肠外科、重症监护室，术中必要时台上会诊协助治疗。若术中、术后出现大出血、休克、多脏器功能衰竭需生命支持治疗，需转重症监护室抢救治疗。

2 救治过程

2.1 术前讨论:在医务处的组织下，妇产科会同泌尿科、重症监护室、麻醉科及输血科、等医务人员进行了全院讨论，讨论结果为：即先行剖宫取胎，力求止血保子宫，但做好全子宫切除和膀胱修复的准备，联系血站准备血源。术前再次向患者家属交代手术风险，取得知情同意。

2.2 术中:在全麻下行经腹剖宫取胎术，术中见宫体如孕3+月大小，整个前壁下段及宫颈被膀胱覆盖，膀胱反折腹膜不清，宫颈前壁及下段隆起，整个宫颈及下段呈桶状，见血管怒张，左侧浆膜面离断，触之即有活动性出血，胎盘完全覆盖宫颈口，立即娩出胎儿及胎盘，见胎盘植于子宫下段前后壁肌层内，前壁植入深达膀胱后壁肌层，左后壁植入达子宫后壁浆膜层，给予清除胎盘组织，缝合子宫肌层胎盘植入面，创面仍出血多，给予子宫动脉结扎，观察仍有较多出血，汇报上级医师及医务处。妇产科、泌尿科主任立即上台，医务处主任即刻到场，再次组织全院会诊进行抢救。因胎盘植入膀胱右侧三角区肌层以及输尿管开口，出血迅猛，考虑无法保留子宫，立刻改变手术方案，向家属交代病情行全子宫切除，麻醉科严密进行血压控制和液体复苏，经过紧张而有序的抢救，患者的出血得到控制，血压逐步稳定在90~120/50~70 mmhg之间，生命体征趋于平稳。手术室和重症监护室也做好了患者对接的准备工作。

2.3 术后治疗：因术后患者短时间大量失血、输血、手术时间长，病情危重，手术结束即带气管插管转重症监护室进一步对症治疗。2月10日，妇产科、泌尿科、重症监护室监护病房对患者进行了联合查房，患者神志清醒，生命体征平稳。2月25日患者术后恢复可，心理状态良好，予以出院，嘱其出院后一月内至泌尿科门诊复查，若无特殊，一月后妇科门诊复查。

3 病例分析：

3.1 高危原因分析研究表明，剖宫产对于再次妊娠有发生剖宫产瘢痕部位妊娠等可能“胎盘前置”本就是妊娠过程中最危险的情况之一，而前置的胎盘冲破子宫瘢痕，还跟膀胱外壁“长”到了一起，也就是胎盘子宫膀胱植入，那么生育第二胎时胎盘植入疤痕子宫甚至累及周围器官，生产时极易出现危及生命的大出血/羊水栓塞等严重并发症，更可谓是“险之又险”。在这种情况下，要把胎盘从子宫瘢痕和膀胱里剥离出来，手术难度极大，极其容易引起难以控制的大出血。另外，在历时数小时的手术过程中，患者一共出血3000 ml，这几乎相当于近1倍的1个成年女性全身血量；不仅如此，这样的出血量更是会导致患者自身凝血机制的障碍，更不容易止住血；还有1个危险因素是患者的血型为较为稀缺的AB型，也给抢救带来一定难度。

3.2 抢救成功体会：本例抢救手术MDT治疗团队奋战历时数个小时，患者最终转危为安，得益于以下三个方面：一是术前准备充分，以MDT模式进行了详细的术前讨论，充分估计了手术难度和风险，制定了详细的治疗方案，并与患者家属沟通充分；二是术中措施得力，沟通及时，临床科室和职能、医技科室密切配合，医务处积极应对协调，三是在术后，积极发挥综合医院抢救能力较强、经验丰富的优势，手术结束立即转入重症监护室继续进行积极治疗。所以，面对这样凶险疾病的手术和抢救，没有一个专科可以独立完成，与术前、术中及术后三个阶段中近数个医技科室的无缝对接，数十位专家、医生紧密的协作以及全市爱心市民的积极参与密不可分，如无我院手术科室精确判断、精湛技术和多科密切协作，后果不堪设想。但本例也有应吸取教训的地方，妇产科医生对孕后期胎盘植入相对比较关注，对孕早中期胎盘植入可能引致的大出血预计不足，这是需要改进的地方。

4 讨 论：医疗机构积极探索以MDT模式进行高危妊娠救治具有重要意义。作为三级综合性医院，以MDT模式开展诊治工作可谓是拥有得天独厚的医疗资源和则无旁贷的义务责任。如何开展该项工作，各地也进行了不同形式的探索，如每个科室轮值轮流做MDT的组织者和服务者或依托优势专科的固定应诊专科、固定诊室、固定时间的“三固定”模式或由首诊科室根据疾病召集相应专科的形式笔者以为以上三种方式皆可，根据医院实际情况选择MDT模式，但在细节上可进一步具体化：如以固定的流程或以标准操作规程的形式进行确定，则使具体操作者有法可依，有章可循，流程越细越好；并让每一位流程涉及者都知晓，如遇到实际的突发情况该向哪个部门、哪位上级请示汇报，该使用哪种联系方式。作为参与MDT的科室，不是越多越好，而应该根据病种特点有所选择，比如与高危妊娠相关的泌尿外科等临床科室以及影像、检验、输血科等医技科室。医务处作为救治的牵头行政部门，协调指挥发挥关键的作用。同时应该看到，在当前的信息时代，可以充分借助微信等新媒体平台，如以通过广播、微信群等方式从而能快速地获取外界的帮助。

［参考文献］

［1］ 张银娟，杨国士，陈 珏.综合性医院多学科联合门诊探索［J］.解放军医院管理杂志，2014，21（8）：715.

［2］ 何远学，郭玉娟，韩丽珍.综合性医院多学科协作会诊精细化管理模式探讨［J］.海南医学，2015，26（21）：3251.

［3］ 姚 慧，丘小霞，夏红卫，等. 2010~2013年广西高危孕产妇的管理监控情况及其高危因素变化分析［J］.广西医学，2015，37（9）：1259.

［4］ 郭潇雅. MDT打造肿瘤治疗最佳方案［J］.中国医院院长，2015，15（16）：79.

［5］ 何辅成，范仲珍，汪 昕.我国医院门诊多专科协作诊疗模式现状分析［J］.中国医院管理，2014，34（8）：31.