麻醉手术科     彭云霞

【关键词】全身麻醉 ；手术 ；麻醉深度 ；监测

引言  在过去的30年里，麻醉的安全性已经有了显著的提高。而这一改变则要归功于对病理生理学知识了解的增加、使用更好的麻醉药物以及开发更多更好的监护设备。目前我科所用的监护设备是大多数权威及专业麻醉组织所认可的术中标准监测，主要用于评估围手术期患者的循环呼吸功能，而全身麻醉深度主要是通过医生的经验来观察患者反应变化来进行判断。全身麻醉过程中，麻醉管理非常重要，麻醉过深容易给患者带来危险，麻醉过浅容易导致血液动力学波动和术中知晓发生。因此，平稳适度的麻醉深度是提高麻醉质量的必然要求。麻醉深度监测的临床目的是确定全身麻醉和镇静状态下催眠的深度，以期更精确的使用麻醉药物。麻醉深度监测技术的发展为合理实施麻醉提供了技术保障。研究认为，麻醉中使用麻醉深度监测可减少药物的用量，缩短手术结束到拔出气管导管的时间，降低术后恶心呕吐的发生率以及减少恢复室观察时间。麻醉医师对紧急情况的预见可减少术后即刻呼吸道并发症的发生。提高了监护效率。可见，麻醉深度监测用于全麻手术的优点：①麻醉过程中可实时监测血压波动；可以达到合适的麻醉深度；生命体征可以迅速恢复。②麻醉深度易于掌控，麻醉深度监测仪可以较好地反映麻醉深度，指导全身麻醉的实施。 ③全麻药物的用量减少，降低药物副作用；紧急事件的可预见性加强。

1资料与方法

1.1 一般资料  选取我院外科30例 ASAⅠ~Ⅲ级在全麻状态下行手术的患者作为研究对象,年龄 18~ 70岁。排除标准：严重心肺功能、肝肾功能异常者；听力障碍者；有神经精神疾病，无法沟通、配合者；术后出现严重并发症或其他原因而无法配合调查者；长期酗酒或吸毒者；抗抑郁药和镇痛药类依赖者。将30例患者随机分为试验组和对照组，其中A组（试验组）15例，B组（对照组）15例。试验组术中采用麻醉深度监测仪进行监测，对照组仅行生命体征监测。两组患者的年龄、体重、性别差异无显著性。

1.2 方法  所有患者术前常规禁食8-12h，均不给与术前药，进入手术室后开放静脉通路，监测心电图(ECG)、血氧饱和度（SPO2）、血压（BP）。实验组使用清水或生理盐水清洁病人的前额、颞部、耳后乳突三个位置的皮肤，并使用传感器自带的医用砂纸擦拭预粘贴处皮肤，将传感器贴放于以上三个部位，连接麻醉深度监测仪进行监测。对照组则只行生命体征检测。两组采用相同的麻醉诱导方式：顺序给予芬太尼2-4ug/kg，丙泊酚1.5-2.5mg/kg，顺阿0.1-0.12mg/kg，达到满意效果后行喉镜下气管插管，插管成功后行机械通气。术中机械通气相关参数设置如下：吸氧流量1-2 L/min，呼吸频率12次／min，潮气量6-8 mL／kg，PETC02维持在35—45 mmHg，Sp02维持>95％。麻醉维持：试验组根据麻醉深度监测仪指导给予麻醉药，控制麻醉深度指数CSI于40-60之间，对照组根据麻醉医师临床经验参考患者生命体征及反应给予麻醉药。术毕拔管指征：自主呼吸恢复，潮气量≥6ml/kg，咳嗽、吞咽反射恢复，意识清醒，按指令举臂，呼吸空气5分钟以上血氧饱和度≥90%。

1.3观察指标  比较两组麻醉诱导前5 min(T1)、麻醉诱导后(T2)、气管插管时(T3)、切皮时(T4)、探查时(T5)、缝皮时(T6)、气管拔管时(T7)、入PACU时(T8)、出PACU时(T9)9个时间点的心率(HR)和平均动脉压(MAP)。比较两组麻醉恢复时间t1(手术结束至拔除气管插管的时间)，PACU观察时间t2(进入至转出PACU的时间)，术中低血压出现次数及麻黄碱用量。（备注：麻醉深度指数CSI:反映临床麻醉中患者的麻醉状态和镇静水平，以0~100表示状态值。80~100，表示患者昏睡至清醒的状态；60~80，表示患者进入轻度麻醉；40~60，代表适宜手术的麻醉深度范围；20~40，患者进入深度麻醉；0~20,表示患者接近深度昏迷。）

 1.4术中知晓诊断标准：于术后第1、4天各随访患者1次，以了解患者术中感知和记忆情况。采用国际通用的5句话调查术中知晓：（1）入睡前记得最后一件事情是什么？（2）醒来记得第一件事是什么?（3）在两者间你记得什么？（4）您手术中做梦了吗？（5）这次手术你感觉最差的是什么？将术中知晓分为三类：（1）无知晓：患者对手术过程无记忆，或可确定患者描述的情况发生在麻醉诱导之前或手术结束之后。（2）怀疑有知晓：患者诉手术期间做梦，虽无明确、详细的描述，但可能与手术有关，或自诉对手术过程有模糊的记忆。（3）肯定知晓：患者对手术过程有清晰明确的描述，可判断是发生于手术期间的事件。如患者对手术过程有记忆，应进一步询问知晓内容，包括感觉（视觉、听觉、痛觉）、运动功能情况及精神反应等。

3结果

按计划将30例患者随机分为试验组和对照组，两组患者的年龄、体重、性别差异无显著性。两组麻醉恢复时间t1差异有统计学意义，PACU观察时间t2差异无统计学意义。低血发生次数及麻黄碱用量差异无统计学意义。两组均未出现术中知晓。麻醉深度监测应用于全麻手术可缩短麻醉恢复时间，但样本量少，可进一步观察比较。

表1 两组各时段心率(次/分)平均值的比较

表2 两组各时段平均动脉压(mmHg)平均值的比较

表3 两组麻醉恢复时间（t1）及PACU观察时间（t2）比较

表4 两组低血压的发生次数及麻黄碱用量平均值的比较

4讨论

镇静、镇痛、肌松、适度控制应激反应是全身麻醉的四要素，CSI是一个连续实时反映麻醉深度的监测指标，临床科依据CSI值的变化来调整麻醉药物的用量，可有效防止术中知晓，避免不必要的麻醉过深，缩短苏醒时间，尤其对保证高龄患者的围术期安全、降低麻醉风险具有重要的临床应用价值。围术期依据CSI用药并结合生命体征的调控，以期待达到精准麻醉的理想状态。

【参考文献】

  [1]史誉吾，陈仲清.麻醉深度的判断.见：俞守章，岳云主编.临床监测学.第二版.北京：人民卫生出版社，2005,555-579

  [2]陈斌，刘并斌.全身麻醉深度监测研究的新进展,J，.国外医学麻醉学与复苏分册，2004.25（5）：398-301

  [3]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学,M,.北京：人民卫生出版社，2003:1893