石棉县人民医院   杨洪

摘要  目的 探讨额颞叶脑挫裂伤的机理、临床影象学特点、手术时机和方法。方法 回顾分析26例对冲性额颞叶脑挫裂伤 的临床资料并进行统计学处理。结果 本组手术治疗18例，占69%；双侧“M”形冠状瓣开颅12例，占手术的66.%；单侧标准外伤大骨瓣开颅6例，占34%；非手术治疗8例，占30%。治愈18例，占69%；轻残3例，占11%；重残3例，占11%；死亡2例，占7.6%。结论 对冲性额颞叶脑挫裂伤其原发伤不一定很重，但症状呈潜在发展，损伤机制复杂，病情多变，常伴有迟发性颅内血肿及广泛的脑水肿，可迅速恶化，病情急转直下。需严密观察病情变化，特别是意识、瞳孔、躁动情况；动态复查CT，选择正确的手术时机和方法，综合治疗，可显著提高治愈率。

关键词： 对冲性；脑挫裂伤；迟发性血肿；开颅手术

我院自2018年2月至2020年11月共收治对冲性额颞叶脑挫裂伤26例，现结合临床资料，对其临床特点、影像学特点、诊断治疗及预后进行分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组26例，男16例，女10例，年龄6-75岁，平均36.9岁。车祸伤11例，坠落伤7例，跌伤6例，击打伤2例。其中闭合性损伤24例，开放性损伤8例。均为枕部、顶部或枕顶部着地或受力。

1.2意识及瞳孔 入院时神志清12例，模糊伴烦躁11例，昏迷3例，；双侧瞳孔正常的23例，对光反射迟的11例，一侧瞳孔散大的3例，双侧瞳孔散大的1例。

1.3 CT表现 本组患者均经CT检查证实。双侧额叶脑挫裂伤21例，其中合并二侧额叶血肿的6例，合并一侧额叶血肿的2例；单侧额颞叶脑挫裂伤5例，其中合并颞叶血肿的2例，合并额叶血肿的3例。本组合并蛛网膜下腔出血的16例。本组首次CT检查结果未发现挫伤者8例，仅发现蛛网膜下腔出血的5例，发现挫伤者12例，挫伤合并血肿者7例。6小时后复查CT均发现脑挫伤，合并迟发性血肿18例，挫裂伤灶或血肿增大23例。本组合并枕骨骨折16例、颞骨骨折6例、额骨骨折7例、多发骨折3例。

2 治疗方法与结果

本组手术治疗18例，占69%；双侧“M”形冠状瓣开颅12例，占手术的66%；单侧标准外伤大骨瓣开颅6例，占34%；非手术治疗8例，占30%。治愈18例，占69%；轻残3例，占11%；重残3例，占11%；死亡2例，占7.6%。

3讨论

对冲性额颞叶脑挫裂伤多为后枕部受力的减速性颅脑创伤，由于额颞叶位于颅前、中窝，有很多骨嵴，运动着的头部突然碰撞在外物上，迫使脑组织在颅内产生旋转、运动，撞击颅底的骨嵴，引起脑挫裂伤，常以额颞叶前端及底部为多见 。

CT特点 血肿多位于两侧额叶的前、内侧面和颞底部，伤后点状的出血可融合成血肿，且血肿周围水肿呈进行性扩大，甚至超过血肿体积的数倍。严重水肿的原因可能与前额叶底部、颞底部的血管受压有关。当双侧病变出血量不大时，左右半球颅压增高造成相互抵消，脑移位的表现较轻，中线结构可无明显移位，应仔细观察侧脑室额角、脚间池、环池、四叠体池的受压情况，注意有无弥漫性脑肿胀，当两侧脑室额角明显受压、变形、甚至消失， 侧脑室额角间夹角明显增大，大于120度时，常有意识变化。

临床特点 受伤早期症状较轻，无定位症状及体征，随着脑水肿及迟发性颅内血肿的发生与发展，病情逐渐加重，常伴有烦躁不安、头痛、呕吐加重，突发病情恶化，迅速意识丧失，瞳孔对光反射消失，一侧或双侧瞳孔散大甚至呼吸停止。本组有6例一侧瞳孔散大，1例双侧瞳孔散大，1例表现为呼吸停止。本组迟发性颅内血肿18例，占56.25%，占重型颅脑损伤的11.1%。

手术时机与方法  严密观察患者的意识有无加深、有无烦躁、瞳孔有无变化、有无神经定位体征，动态复查颅脑CT、综合治疗。如果颅内压监护大于5.33kPa,脑挫伤严重，中线结构移位明显或颅内血肿大于25ml应该及时手术；虽然神志清醒，但CT表现水肿明显或有额叶、颞叶血肿者应该及时手术。根据病人的病情可采取“M”形冠状瓣开颅或标准外伤大骨瓣开颅。标准外伤大骨瓣比较容易清除脑挫裂伤、脑内血肿，能充分显露病灶区，进行彻底止血，修补硬脑膜，能很好的进行内外减压，使颞叶沟回疝自行复位，使脑脊液引流通畅，有利于防止脑膨出，有利于病人渡过顽固性颅内压增高期，提高生存率。

手术时应注意的问题  手术时减压要充分，骨窗范围要大，骨窗下缘尽量平前颅底及中颅底，主要是颅底的减压，即一定要把额颞底部开的尽量底。有学者研究，减压窗下缘距颅底的距离，比骨窗的大小更有意义^[1]。硬脑膜剪开时，常采用扇形剪开，以方便硬脑膜成形（颞肌筋膜或修补片），硬脑膜成形后一定要保证颞肌下硬脑膜无张力^[2]。彻底清除挫伤失活的脑组织，如果有脑膨出可过度通气，必要时行部分额、颞叶切除，行内减压；对于脑疝的患者在脑肿胀不严重或已将颞叶部分切除的情况下，可将同侧的小脑幕切开，加快缓解脑疝后颞叶海马对脑干的压迫。手术时对于一些小血肿与侧裂静脉、Labbe静脉等重要血管粘连紧密，则不一定非得清除干净，否则损伤血管，就得不偿失了。不能盲目电凝脑表面的静脉，否则造成静脉回流障碍，加重脑水肿。

参考文献：

[1]张建永，刘保华，陆海等.标准外伤大骨瓣减压术后颅腔容积代偿能力的探讨.中华神经外科杂志，2008，24：78

[2]彭建民.扩大翼点入路硬脑膜成形术治疗额颞部重型颅脑损伤

 中华神经外科杂志，2005，21：306-308

[3]江基尧，朱诚编著.现代颅脑损伤.第一版.上海：上海科学技术文献出版社，1995.164-165